近日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）。这是我国首个基本医保参保长效机制。2024年8月1日，国务院新闻办公室召开国务院政策例行吹风会，介绍《指导意见》有关情况，并答记者问。

　　《指导意见》提出对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员，相应提高城乡居民大病保险最高支付限额；职工医保个人账户共济范围扩展至近亲属等重要举措，备受社会各界关注。

　　进一步放宽放开参保户籍限制

　　在发布会上，国家医疗保障局副局长黄华波介绍，党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖9亿多参保人。同时，黄华波指出，医保制度运行过程中，还存在一些问题。比如一些群众还不能很好地在常住地参保，居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保还缺乏激励，中断参保也缺乏制约，基层工作人员难以掌握未参保人员的准确数据，一些群众对基本医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等情况还缺乏必要的了解。

　　黄华波称，《指导意见》针对以上问题，明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制。《指导意见》发布后，参保人可以享有五大红利，“放、扩、提、奖、便”。

　　“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。也提出超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。

　　21世纪经济报道记者了解到，目前绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保。只有极少数的超大城市还没有放开户籍限制。

　　黄华波指出，《指导意见》全面落实党的二十届三中全会提出的健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员的社保制度，全面取消在就业地参保的户籍限制这一要求，针对户籍地限制参保问题专门作出安排，也是积极回应群众关切，尤其是聚焦中小学生、学龄前儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制，进一步助力新型城镇化取得新的成效。

　　“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。

　　在放宽个人账户共济方面，职工医保个人账户共济就是指个人账户里的钱可以供家人用。《指导意见》不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化了共济政策，放宽了共济范围。一方面共济的范围扩大到了近亲属，规定职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。其中，近亲属是指《中华人民共和国民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。另一方面，共济地域进一步扩大，国家医保局将分两步推进这方面工作，第一步是今年年底之前，力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，第二步就是明年加快推进跨省共济。黄华波强调，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。

　　“奖”就是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。“便”就是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。

　　年轻人健康状况较好，需要参保吗？

　　21世纪经济报道记者了解到，国家医保局在近期调研中，发现不少年轻人觉得自己身体健康，医保一年也用不了一回，认为没有必要参保。

　　实际上并非如此。黄华波表示，利用国家医保平台的数据，可以按每10岁一个年龄段来进行分析，看看每个年龄段住院的情况。在20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁这四个年龄段中，通常认为20-29岁身体较好，一般不会生病、不会住院，但这四个年龄段的住院率实际分别是7%、8%、10%、14%，如果加上有的人可能住两次院，以人次来看，这四个年龄段分别是9%、11%、15%和23%，因此真实的比例还是不算低的。

　　“这四个年龄段的次均费用是多少呢？住院一次大家认为可能就一两千块钱，其实不是的。这四个年龄段分别是7253元、8195元、9264元、9554元，最少也超过7000元。”黄华波表示，而这四个年龄段最高的费用分别是205万元、441万元、380万元、357万元，可见疾病风险还是很大的。

　　黄华波表示，如果没有参保，生病可能就不敢治疗，或者不敢放心去治疗，用最简单的方法对付，这样就容易耽误病情，可能对个人、对家庭带来长远的、灾难性的影响。黄华波指出，基本医保还具有社会化属性，医保制度是一种社会互助的体现，也是一种社会责任。今天我为人人，明天人人为我，整个社会的健康才能得到更好的保障。因此，不论现在身体是否健康，按时参加医保，我们认为都是明智且必要的选择。

　　值得注意的是，新生儿等重点人群反而是参保的薄弱对象。按照常规，医保的参保需要核对参保人的姓名、身份证号、户籍地、常住地等基本信息，但是新生儿往往取名字、获取身份证号码、办户口等需要时间。黄华波表示，调研中发现，有的地方对孩子的名字特别重视，半年都取不出来，按照这个情况，在原来的制度下参保就特别困难。

　　但近年来，国家医保局持续推进新生儿“出生一件事”的联办，不断优化新生儿参保流程，指导各地落实出生医学证明、户籍办理、医保参保等“出生一件事”的集成化办理，通过线下的“一厅联办”、线上的“一网通办”，最大限度减少新生儿父母的办事时间和办事成本。在此基础上，有很多省份如云南、辽宁、福建、吉林等还在积极探索新生儿凭出生医学证明参保、在线申领医保码等相关服务，做到新生儿落地即参保，更好保障了新生儿的健康权益。

设置激励机制 放宽户籍限制——基本医保参保长效机制六大看点

2024年08月01日 22:24

来源： 新华社

　　国务院办公厅1日公布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》。意见部署了哪些参保新举措？将从哪些方面保护参保人权益？在当天举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家税务总局有关负责人回应关切。

　　看点一：进一步放开放宽参保户籍限制

　　意见提出，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保；超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制；鼓励大学生在学籍地参加居民医保。

　　“绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保。”国家医保局副局长黄华波介绍，取消参保户籍限制，将进一步助力新型城镇化取得新成效。

　　此外，在现行政策下，灵活就业人员可以参加职工医保，也可以参加居民医保。

　　看点二：扩大职工医保个人账户共济范围

　　意见明确，支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。近亲属是指民法典中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

　　“此外，共济地域进一步扩大。”黄华波说，力争今年年底前共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，明年加快推进跨省共济。

　　看点三：居民医保连续参保人员提高大病保险封顶线

　　根据意见，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元。

　　国家医保局待遇保障司司长樊卫东介绍，如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

　　在完善待遇政策方面，意见明确，有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障。

　　“自从城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占城乡居民医保基金收入60%以上。”财政部社会保障司负责人郭阳介绍，2024年城乡居民医保财政补助标准再增加30元，达到每人每年670元。

　　看点四：基金零报销有激励

　　意见提出，对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。

　　根据意见，连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

　　樊卫东举例说：“如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制‘奖励’后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。”

　　看点五：设置固定和变动待遇等待期

　　意见提出，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。

　　此外，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

　　“在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。”樊卫东说，为维护个人医保权益，建议大家按时参保缴费。

　　看点六：提供便捷化参保缴费等服务

　　意见提出，推动落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，简化手续，优化流程，促进监护人为新生儿在出生当年参保。

　　国家税务总局社会保险费司司长郑文敏表示，将在实现医保申报、缴费等基本事项全面线上办理的基础上，把银行扣款协议签订、个人缴费信息查询等关联事项纳入“网上办”“线上办”。

　　为更加方便参保人员就近享受医疗服务，国家医保局和国家卫生健康委联合发文提出，2024年年底前，符合条件的村卫生室都将纳入医保定点管理，实现医保服务“村村通”，方便群众就近就医。